시험관아기시술

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➤ 시험관아기시술 과정

간단히 말하면 보조생식술의 하나인 체외수정(IVF) 시술은 여자로부터 난자를 채취해서 정자를 시험관(배양접시) 내에서 섞은 다음 자연수정 혹은 현미수정(ICSI)을 시킵니다. 이 수정란을 2~6일간만 시험관에서 배양해서 가는 관을 이용해서 자궁 내막에 이식해서 자궁내 임신이 이루어지게 하는 것입니다.

➤ 시험관아기시술 적응증

보조생식술 시험관아기 시술은 어떤 경우의 난임 환자분께 적용 될까요?

□ 나팔관 이상에 의한 난임 : 난관유착, 나팔관 폐쇄, 난관절제
□ 자궁내막증이 중등도 혹은 심한 경우
□ 면역학적 요인의 난임: 자궁에 정자를 받아들이지 못하는 항체가 있는 경우
□ 남성난임(심한 경우)
□ 원인미상 난임: 인공수정 시술을 3~6회 실패했던 경우
□ 배란장애(특히 다낭성난소증후군)로 다른 난임치료 즉 배란유도나 인공수정 시술에 실패한 경우
□ 대리모 임신시도시
□ 난자공여 임신시도시

➤ 시헌관아기시술 흐름(1~11)

1. 배란유도

체외수정은 먼저 난포를 키워야 합니다. 좋은 난자를 얻기 위해서는 난자가 난소에서 성숙되어가는 과정을 중시해야 합니다. 가능한 자연주기법에 의해서 자연에 가까운 상태에서 배란을 촉진시키는 법이 있고 환자 상태에 따라 과배란 해야 하는 경우도 있습니다.

생리 3일째부터 배란 전 까지 약을 일절 사용하지 않고 배란 직전에 난포가 충분히 성장하면 GnRH(a)나 HCG주사로 난자의 최종성숙을 유도하고 난자를 받는 것 입니다. 나이가 젊은 분, 월경주기가 정상, 난소기능에 문제가 없어야 합니다.

완전주기에서 ‘임신실패시‘ 훼마라 주기 고려해봐야 합니다. 레트로졸은 난포호르몬(에스트로젠) 생산을 억제하는 작용으로 난포발육과 난자의 성숙을 촉진 합니다. 클로미펜 주기보다 다수의 난포를 크게 하지 않아서 더 좋은 자연주기법 입니다. 난포발육에 직접 미치는 영향이 적어 연속 주기 치료가 가능합니다.

완전 자연주기에 클로미펜을 추가하여 난자 채취율을 증가 시킵니다. 필요시 중간에 소량의 FSH제제를 병용합니다.

• 과배란 유도를 경구제와 주사양은 표준치 체외수정 시술양의 1/3정도를 씁니다.
• 과배란(FSH.hMG)주사 용량을 75IU ~ 150IU를 넘지 않습니다.
• 난포를 3개 정도 키울 목적으로 배란 유도를 생리 5일째부터 시작합니다.

난소기능이 많이 안 좋은 고령 분(37세 이상)에게 이용하고 있습니다. 내막증 수술로 난소조직이 적은 분, 나이가 많은 분, 과배란 난소반응이 떨어지는 분 등에 매우 임신 성공율이 높습니다.

생리3일째부터 배란유도제 (FSH/hMG)를 매일 주사하면서 난포가 14mm정도 자라면 길항제를 매일 HCG주사 주는 날 까지 주사합니다.

생리 2일째부터 조기배란억제제를 주사하면서 생리 3일째 부터 매일 배란유도제(FSG/hMG)를 주사합니다.

전 생리주기 고온상 중반(생리21일째)부터 조기배란억제제를 쓰면서 생리가 터지면 3일째부터 배란유도주사(FSH/hMG)를 매일 주사합니다.

2. 난자준비(난자채취. 냉동난자(해동). 난자공여)

∎ 난자채취 (OPU : oocyte pick up)

( 초음파 가이드 난포액 흡입)

난자채취 시기가 너무 빠르면 난자가 미숙하고, 너무 늦으면 배란이 되어 버렸거나, 난자가 과숙하여 수정율이 떨어집니다. 그러므로 이 시기를 결정하는 것이 매우 중요합니다. (배란이 끝나서 난자채취가 않되는 경우 5%, 난포성장이 멈추는 경우 2%) 일반적으로 난포직경이 18mm 이상으로 난포가 성숙 되었을 때 HCG주사(혹은 LH주사)로 난포를 성숙시키고, 난포성숙 주사 후 36시간 전에 난자를 채취합니다. 난자채취는 수면마취 하에 질초음파 가이드 하에 초음파로 난소를 보면서 질을 통해서 가는 흡입 바늘로 난포를 찔러서 난자를 흡입 채취합니다. 소요시간은 20~30분 정도 걸리며 수면마취에서 깨어나면 본원에서는 미역국을 드시게 하고, 약 1~2시간 후에 귀가해서 일상생활을 할 수 있습니다. 난자채취 부작용은 난소출혈, 감염 등 0.3%에서 생깁니다.

∎ 난자 찾기. 난자 성숙배양

흡입해서 채취한 난포액으로부터 난자를 찾습니다. 채취 난자는 배란 전에 난자를 난소에서 미리 채취했기 때문에 덜 성숙된 것 같아서 약 1~6시간 배양액 속에 더 완전히 성숙시킵니다.

∎ 난구세포 제거. 난자 평가

난자 상태는 기본적으로 연령에 좌우 되지만 초음파나 홀몬수치로 알 수 없습니다. 채란 후 알 수 있고 자세한 내용은 채란 다음날 이후에 확인됩니다. 35세 미만은 채란한 난자의 90%가 성숙난자입니다. 채란 후 10~15%는 미성숙난자이고 상황에 따라 사용 여부가 결정됩니다. 변성난자는 일반적 채란한 난자의 5%이고 38세가 넘으면 3개중 1개가 변성난자입니다. 이 난자는 수정에 사용할 수 없습니다.

3. 정자준비

정액채취(수음). 고환수술정자추출(SSR). 정자공여. MACS법

∎ 고환수술정자 추출(SSR)

패쇄성 남성불임으로 고환에서 정자를 수술적으로 채취해야 될 경우는 난자채취 1~2일 전에 미리 현미경하 고환에서 수술적으로 정자를 채취합니다. 동결 정자는 신선한 정자에 비해 수정비율이 낮아 현미수정 시킵니다.

∎ 정자공여

남성불임 경우 정자를 공여받습니다.

∎ MACS법

원인미상 난임, 정자 질 불량, 지난주기 수정율이 불량, 수정란 발달에 반복적으로 이상 있는 경우 MACS 방법으로 건강한 정자를 분리합니다. 자기성이 있는 입자에 불량한 정자가 붙어서 건강한 정자가 분리되게 하는 원리입니다.

4. 수정

∘ 체외수정
∘ 현미수정(ICSI)
∘ 정자형태 선별 현미수정(IMSI)
∘ 진동 현미수정(Piezo ICSI)
∘ 생리학 현미수정(PICSI)
∘ 수정확인

∎ 체외수정시 난자채취 약 3~6시간 후 수정이 시작됩니다. 배양접시에서 난자의 상태가 좋 은 정자 5~20만개를 섞어 난관 속과 같은 배양환경을 설정하고 수정을 기다립니다. 18~24시간 후 현미경하 자연수정을 확보합니다. 정상 정자를 갖고 있는 환자의 5%에서 체외수정으로 예상외로 수정이 일어나지 않습니다. (정상수정이 평균 60~70% 이루어집니다.)

만약 수정이 일어났으면 초기 수정란은 더 배양해서(약 3일 혹은 5일) 이식하고 나머지 수정란은 동결보존 합니다. (대부분 5일 배양동결을 합니다.)

∎ 정자나 난자의 상태에 따라 자연수정이 어려울 경우, 체외수정에 몇 번 실패시, 여성의 나이가 많을 경우, 냉동정자 경우, 환자가 원할 때 난자세포질내 정자주입술(ICSI)로 수 정란 만듭니다. 현미수정 확률은 85%이상입니다. 현재 한국에서는 체외수정 아동의 약 60% 이상이 현미수정에 의한 임신입니다. 남성 Y염색체 결실이 있다면 현미수정으로 출 생아가 남성불임을 일으킬 수 있습니다.(체외수정 정자검사를 정확히 합니다.)

※ ICSI 동영상 ※

∎ 정자형태 선별 현미수정(IMSI)은 1000배 이상 고배율 현미경으로 정자 형태가 이상이 없 는 정상적인 정자만 선별해서 수정시키는 기술로 수정률과 착상률을 향상시킵니다.

∎ 진동현미수정(Piezo ICSI)은 미세한 진동을 이용하여 난자세포질내의 형태가 변하지 않도 록 투명대에 구멍을 뚫어 세포질막을 흡수하지 않고 난자세포질 속으로 정자를 주입합니 다.

∎생리적 현미수정(PICSI)은 히알루론닉산(Hyaluronic acid)를 수정력 좋은 정자와 결합해서 좋은 정자를 선별해서 현미수정 합니다.

5. 수정확인

∎체외수정 다음날 아침 수정확인합니다. 2개 전핵은 정상수정란입니다. 그 외 수정불명확, 미수정, 이상수정, 변성수정 등을 확인합니다.

6. 배양

배양기 상태는 인체 내 난관 속과 같이 알맞게 설정해서 수정란이 성장해서 분열하도록 합니다.

실시간 시간경과 촬영 수정란 배양(Time Lapse Embryoscope)

시간경과 촬영 수정란 배양기(Time Lapse EMBRYO Scope)는 수정란의 배양 발달을 10분 간격으로 사진으로 찍어서 동영상을 만드는 것입니다. 이 수정란 배양기는 배아 발달을 배양기에서 꺼내지 않고는 관찰 할 수 없었던 수정으로부터 배반포까지의 수정란 발달과정을 볼 수 있습니다.(24시간 동안) 이 수정란 배양기에 의해서 배아성장을 비정상 수정, 배아분할 등의 정보들과 함께 배아 형태학적 등급을 분석해서 임신 성공이 가능한 좋은 배아를 선택 할 수 있습니다. 최근 AI이용 배아의 발달과 형태를 분석해서 좋은 배아를 석택 하려는 시도가 이루어지고 있습니다.

Time Lapse Embryoscope

※ 동영상 ※

7. 배아평가(Embreyo evaluation)

배아발달 기간에 따라 배아를 검사 평가하는 것입니다.

배아 1일 배아의 평가

(정상적인 수정)

배양 17±1 시간 후 성공적으로 수정이 이루어 졌으며 2개 전핵(Pronuclei)가 나타납니다.

2개 전핵 접합자( 2PN Zygote)

배양, ICSI 23시간 후, IVF 28시간 후, 50%가 Sgngamy(전핵융합), 20%는 2세포기

(비 정상적 수정)

배양 2-4일 배아의 평가

∴ 분할(Cleavage)

배양 1일째 수정을 확인합니다. 수정란 분할을 반복하면서 배아가 성장합니다.
배양 2일 배아는 2-4세포가 보이나 4세포가 좋다.
배양 3일 배아는 5-8세포가 보이나 8세포가 좋다.

∴ 형태 조각화( Fragmentation)

배아 할구(Blastomere)의 “조각화(Fragmentation)” 청도를 봅니다.

조각화는 핵분열을 하지 않고 세포질만 분열하여 생긴 조각
(조각화가 심하면 착상 장애의 원인이 됩니다.)

∴ 할구의 균일성

분활 단계에 따른 배아크기. 모양을 평가합니다.

(다른 기준)

∴ 다핵 : 착상장애를 일으킵니다.

∴ 세포질 : 과립화(Granule)이나 입상화(Vacuole) 보입니다.

난자의 질이 나쁘다고는 볼 수 없습니다.

∴ 투명대 두께 : 투명대가 두꺼우면 착상장애가 올 수 있습니다.

2일 배아들 평가

3일 배아들 평가

4일 배아들 평가

배양 5-7일째 배아의 평가(배반포 평가)

배반포는 배반포의 형태와 내부세포 덩어리(태아가 되는 세포: ICM) 영양외배엽(태반이 되는 세포:TE)를 평가합니다. 영양 외배엽은 균일한 세포수가 많을수록 내부세포 세포괴 세포가 조밀한 덩어리를 이루고 있다면 좋은 배반포입니다.

∴ 배반포 형태

배반포는 2종류의 세포로 구성되어 있으며 외부에 늘어선 평평한 세포(영양외배엽 TE)는 태반이 됩니다. 내부의 세포덩어리(내부세포덩어리 ICM)는 태아가 됩니다.

5~6일 배아들 평가(배반포)

∴ 내부세포덩어리(태아가 되는 세포), 영양외배엽(태반이 되는 세포)의 평가 내 세포괴와 영양 외 배엽의 2개를 각각 ABC(A가 가장 좋은)의 3단계 평가로 실시 합니다.

배반포는 2종류의 세포로 구성되어 있으며 외부에 늘어선 평평한 세포(영양외배엽 TE)는 태반이 됩니다. 내부의 세포덩어리(내부세포덩어리 ICM)는 태아가 됩니다.

A : 세포수가 다소 많은
B : 세포수가 다소 적음
C : 세포수가 상당히 적음

5-6일까지 배반포 발달을 관찰해서 가장 우수한 배반포를 선택 이식하면 착상을 향상시키고 다태아 임신을 줄일 수 있습니다. 그러나 위 기준들이 절대적인 것은 아니고 어디까지나 형태학적 평가이므로 다른 배아평가 기준이 필요합니다. “많은 아름다운 아기들이 좀 아름답지 않은 배아들에서도 탄생합니다.”
Mang beautiful babies been born from not so beautiful embryos.

8. 배아이식 (배아이식방법. PGD/PGS. 보조부화술. 수정란 냉동보관)

※ 동영상 ※

배아이식 과정은 체외수정 시술의 마지막 단계이며 체외수정시술 성공의 30% 정도의 역할을 하는 중요한 과정입니다. 배아는 가는 관을 통해서 자궁내막에 이식하여 착상을 시킵니다. 배아등급에 따라 배아등급이 우수하면 5일 배양 포배아를 이식합니다. 배아이식은 약 10분 전에 바륨 안정제와 아토시반 자궁수축 억제 주사를 주입하면서 방광을 적당히 채워서 자궁내막 길을 적당히 피게 하고 복부초음파 가이드 하에 시술합니다. 본원에서는 배아이식 받은 환자께서는 이식한 침대에서 이동 없이 1시간 누워있게 하고 그 후 병실로 이동해서 3~6시간 입원하고 귀가하거나 하루 이틀 더 입원하기도 합니다.

∎ 배아이식 방법은 이식하는 배아의 배양기간에 따라 ①조기배아이식 ②배반포이식 ③두단계배아이식 ④SEET법이 있습니다.

※ 체외수정 첫 번째 하시는 분은 원칙적으로 초기배아이식 합니다. 착상장애 등 임신 잘 되지 않는 분은 배반포, 이단계 배아이식, SEET법을 합니다.

∎ PGS/PGD(착상전 유전자 검사)

∎ 보조부화술

투명대가 두꺼운 사람, 냉동배아 이식시, 여성나이가 38세이상 이신분, FSH 수치가 높은분, 계속 체외수정을 2회이상 실패 시, 수정란이 느리게 자라는 경우, 투명대 색깔이 이상, PGD할 경우, 난자나 수정란 질이 않좋을 때 보조부화술을 실시합니다.

9. 배아동결

채란한 주기에 이식을 할 수 없는 경우 좋은 배아를 동결합니다.(전체배아동결) 또한신선배아이식하고 남은 배아가 좋으면 잉여배아를 대개 5일까지 배양 배반포상태로 동결합니다. 액체질소가 들어있는 전용 용기에 저장합니다.

주로 Vitrification(유리화 동결)법을 이용합니다. 고농도의 동결보호제를 첨가하여 급속히 냉각함으로써 세포내 얼음 결정 형성을 억제하고 높은 생존성을 얻을 수 있는 동결방법입니다.

배아동결은 왜하는가요?

10. 임신확인. 임신유지(황체기 보조)

임신확인은 이식 후 보름(15일) 후 피검사로 확인합니다. 5주 후 질초음파 검사로 자궁강내 수정란 수, 수정란 성장, 수정란 생존을 확인합니다. 질초음파 검사상 임신 5~6주 내 태아 심박동을 확인할 수 있고, 이 임신부의 약 80-90% 출산에 성공합니다. 수정란 이식 후 빠르게는 8일 이후에서 11일 이후에도 피검사(S-βHCG)로 일찍 임신여부를 확인할 수도 있습니다.

임신유지를 위해서 황체기 보조제로 프로게스테론 호르몬제를 주사(슈게스트, Prolutex)나 질정(크리논겔, 유트로게스탄, 사이클로게스트)으로 약 임신 10주까지 투여합니다.

11. 동결 해동 배아 이식

호르몬 보충주기법과 자연주기법이 있습니다.

호르몬보충주기법

생리 1-2일째부터 내막을 두껍게 하기 위해 난포호르몬을 사용합니다(생리 1일-14일까지). 내막상태를 확인하고 황체호르몬을 시작합니다(생리 15일째부터 임신확인까지). 냉동배아 단계(배양일수)와 황체기의 일자를 따라 배아를 이식합니다.

① 생리 1-2일째부터 – 생리 14일째 까지 배꼽주사(GnRH(a)) 0.2cc를 매일 14일간 맞습니다.

② 생리 1-2일째부터 – 생리 7일까지 난포호르몬(progynova)2mg를 하루 3회 먹습니다. (6mg/day)

③ 생리 8일째부터 – 생리 14일째 까지 난포호르몬(progynova)2mg를 하루 4회 먹습니다. (8mg/day)

④ 생리 15일째부터 향후 임신 반응검사(수정란이식 후 14일째)까지 배꼽주사(GnRH(a))0.2cc를 중단하고 황체호르몬(슈게스트 100mg/day, Prolutex 100mg/11day) 혹은 크리논겔 질정 1p/day 혹은 유트로게스탄질정 3T/day 혹은 사이클로게스트 2T/d를 시작합니다. 난포호르몬(proginova)2mg을 하루에 3번(6mg/day) 먹습니다.

⑤ 배아 배양일수에 따라 냉동배아를 해동하여 이식을 시작합니다.(2일배양배아 생리 17일째, 3일배양배아 생리 18일째, 5일배양배아 생리20일째에 이식합니다.)

⑥ 이식 14일 후 임신반응검사(S-Bhcg)을 합니다.

자연주기법

➤ 시험관아기시술 요법들 ?

2007년 ISMAAR 국제경자극 체외수정협회에서 4가지 배란유도방법 제안
2009년 ICMAT국제 보조생식술 관리 협회와 WHO가 이안을 채택

➤ 자연주기 체외수정 시술 Natural cycle IVF (NC-IVF)

➤ 변형자연주기 체외수정 시술 Modified Natural cycle IVF

자연주기 시험관아기 시술은 새로운 것이 아닙니다. 1978년 영국 최초의 시험관아기 시술도 자연주기 체외수정시술이었습니다. 자연주기 체외수정 시술은 배란유도 약물을 쓰지 않고 자연 생리주기 중 자연적으로 선택된 우성난포 하나에서 난자를 채취해 수정율을 높이기 위해서 난자 세포질내 정자주입술( ICSI )로 체외수정을 시켜 수정란을 2-5일 배양후 자궁내 이식하는 것입니다.

약을 전혀 쓰지 않는 순수자연주기 시험관시술과 길항제, HMG, 여포기 후반 FSH/HMG 를 추가하는 변형자연주기 시험관아기 시술이 있습니다.

순수자연주기 시험관시술의 임신성공률은 약 6-10%되고, 변형자연주기 시험관아기 시술의 임신성공률은 약 10-14%정도 됩니다. 1989년-1993년 서울대 불임클리닉에서 자연주기 시험관시술 임신성공률은 시술환자 당 11.1%의 임신성공률을 보였습니다.

최근 세계적으로 표준 체외수정시술의 부작용과 고비용이 문제가 되고 한 개의 수정란을 이식 할 때 표준 체외수정 시술시와 자연주기 체외수정시술시 임신성공률이 비슷하고 자연주기 체외수정시술은 매달 할 수 있는 장점이 있어 누적 임신률이 높습니다.

미국에서 1989년 Southern California IVF Center에서 시작해서 Domimon Clinic(워싱턴), New Hope Fertility Center(뉴욕), HRC Fertility(캘리포니아), Fertility solution P.C (펜실베니아)에서 자연주기 혹은 경자극 체외수정시술(Gentle IVF)을 많이 시술하고 있습니다.

일본에서 KATO Ladies Clinic(동경)에서 일년에 2만회 이상의 자연주기 혹은 경자극 체외수정시술을 하고 있습니다.

한국에서는 기존 체외수정에서 실패했던 난자가 한 개 혹은 거의 나오지 않는 여성 40세 이상 여성, 난소기능비축이 낮은 여성 등에서 선별적으로 시도하고 있습니다.
자연주기 저자극 체외수정을 본격적으로 시도하는 병원은 아직 없습니다.

● 자연주기 체외수정시술은 어떤 장점이 있을까요 ?

☐ 주사를 맞지 않고, 배란유도 약물 투여가 없고, 마취를 하지 않아 환자가 스트레스를 덜 받고 편안하게 시술을 받을 수 있습니다.
☐ 자연주기 체외수정 시술비가 표준 체외수정 시술비의 1/4 정도로 경제적입니다.
☐ 자연주기 체외수정시술은 매달 할 수 있고, 채취한 난자의 질이 좋아 누적 임신율이 기존 체외수정시술과 거의 동일 합니다. ( 기존 체외수정시술은 3개월마다 시술합니다. )
☐ 표준 체외수정시술의 다태아 임신이나 과배란 난소증후군 등의 합병증을 예방할 수 있습니다.

● 자연주기 체외수정시술은 어떤 분들에게 좋을까요?

☐ 연령, 난소기능저하 등에 상관없이 생리주기가 있으면 모든 여성에게 시도 할 수 있습니다.
☐ 난소기능이 많이 저하된 분( AMH가 낮고, FSH가 높고, 나이가 40세이상 ) 즉, 과거 과배란 체외수정시술시 난포가 전혀 생성되지 않았거나 겨우 한 개 정도 난포가 생성되었던 분으로 생리가 불규칙적이신 분
☐ 반복적으로 기존체외수정시술에 실패하신 분( 부부염색체 검사에 이상이 없어야 한다. )
☐ 35세 이하 젊은 여성으로 편안한 체외수정시술을 받기 원하거나 경제적으로 도움이 필요 하신 분
☐ 호르몬주사를 사용 할 수 없는 ( 예, 난소암, 유방암 환자 )여성
☐ 양자를 얻기 전이나 난자 공여를 받아서 체외수정을 해야 되는 경우의 40세 이상 여성분에서 한번 시도 할 수 있는 중간 단계입니다.

➤ 미성숙난자 체외수정시술( IVM / IVF )

난소에 배란유도 약물을 투여 하지 않고 난소에서 미성숙난자를 채취해서, 시험관에서 이 미성숙 난자를 성숙시켜서 체외수정시술을 하는 요법이다. 이 시술은 과배란유도에 따른 합병증을 줄일 수 있고 비용이 적게 드는 경제적인 이점이 있습니다.

▶ 미성숙 난자를 채취해서 약간의 호르몬을 섞은 배양액에 넣어 24-48시간 시험관에 배양합니다. 성숙난자는 난자내 정자주입술( ICSI )로 정자와 수정 시켜서 자궁에 이식 하는 것입니다. 1991년 한국 차병원에서 난소에서 미성숙 난자를 뽑아서 배양해서 IVM Baby를 세계 최초로 탄생 시켰습니다.
1994년 호주에서 다낭성 난소증후군( PCO )환자에서 미성숙 난자를 채취하여 IVM Baby를 탄생 시키는데 성공하였습니다.
▶ 기존 과배란 IVF는 OHSS( 난소과자극증후군 )의 위험성이 있으나 IVM은 이 OHSS를 피할 수 있습니다.
▶ IVM은 고가의 과배란유도 약물을 쓰지 않으므로 비용이 저렴합니다.
▶ IVM은 짧은 기간에 체외수정 자궁이식이 이루어집니다.
▶ 젊은 여성이 암에 걸려서 항암제나 방사선 치료를 해야 할 때 수정력을 보존할 수 있습니다.
▶ 기존 IVF/ICSI 진행 중 많은 수의 미성숙 난자를 이용할 수 있습니다.
▶ 35세 이하 젊은 여성에서 난포수가 16개 이상일시 유리합니다.

● 미성숙난자 체외수정시술에 적당하신 분 ?

▶ 다낭성 난소 환자분들, 미성숙난자 체외수정 시술이 유리한 분
▶ 난소배란 반응이 잘 되시는 분 ( 동 난포가 많은 분 )
▶ 체외수정시술, 배란유도시 조기배란의 난포가 잘 안 커질 때
▶ 배란유도 약물에 반응이 안 좋아 난자공여를 받기를 거부하는 난임 환자분 ( 과배란 필요없다 )
▶ 생식력 보존을 위한 난소암 환자가 배란유도약물을 쓰지 못할 때
▶ 출산을 늦추려고 미성숙난자를 유리화동결 하실 분
▶ 표준 체외수정시술 진행중 많은 수의 미성숙난자를 이용할 수 있습니다.
임신 성공율은 30-35%이고 유산율은 기존 표준 체외수정시술보다 높은 편입니다. ( 다낭성 난소증후군 때문에 )

● 미성숙난자 배양 시험관아기 시술은 어떻게 하나요?) ( IVM - IVF - ET )

▶ 생리 3-5일째 초음파로 Antral Follicle 수가 7개 이상이고 AMH 호르몬 수치가 높을시 생리가 불규칙하면 IVM만으로 생리가 규칙적이고 AMH가 높으면 IVF 또는 IVM을 준비합니다.
▶ 생리 7-9일째 Antral Follicle이 12-14㎜될 때 HCG, 1000iu로 Triggering 하고 36시간 후 난자를 뽑아서 성숙 난자를 바로 ICSI하고 미성숙난자는 24시간 배양하고 ICSI해서 수정시킵니다. 자궁내막 착상을 위해서 환자에게 난자채취일 부터 난소여포호르몬 6㎎ Prognova제를 투여하고 ICSI일부터 황체호르몬을 투여합니다. 수정란은 3일 배양해서 8세포기에 자궁에 이식합니다.
▶ 세계적으로 600명 이상이 IVM으로 탄생했고 기존 IVF로 천만이 탄생했고 ICSI( 난자내 정자 주입술 )로 10만 이상이 탄생했으나 생물학적으로 과배란 IVF Baby 보다 IVM Baby가 훨씬 안전할 것 같습니다.
▶ 임신율은 38%이고 유산율은 기존 IVF Baby보다 높은 편입니다.
▶ 비만환자에서 IVM Baby 시도시 난자채취에 어려움이 있습니다. 난소가 작고 초음파로 Antral Follicle 은 보기 어렵기 때문입니다. 기존 IVF 주기 중 과배란 약을 투여 후 OHSS의 위험성이 있어 주기를 취소해야 될 때 IVM으로 바꾸면 유리합니다. 앞으로 시험관아기 시술은 과배란 보다는 자연주기 배란으로 가면서 더욱 환자에 덜 피해를 주면서 임신을 유도하려는 추세입니다. 특히 수정란 이식도 한 개로 줄여서 다태아에 의한 산모나 태아에 대한 주산기 위험을 줄이는 추세입니다.

➤ 저자극 체외수정 시술요법 ( Minimal StimUlation IVF )

배란유도주사의 사용양을 줄여서 주사 사용에 따른 부작용을 줄여 환자가 더 편안하게 체외수정시술 과정을 겪도록 하는 요법입니다. 고비용의 과배란유도 약값을 줄일 수 있어 경제적입니다.

▶ 과배란유도 경우 경구약과 과배란유도주사를 함께 사용하면 과배란유도주사의 양을 1/3정도까지 줄일 수 있습니다.
▶ 과배란유도의 용량을 최소로 사용합니다. 즉 하루 과배란 주사용량을 75IU-150IU를 넘지 않도록 최소하 하는 방법입니다.
▶ 과배란 유도주사 투여기간을 줄이는 방법으로 표준 체외수정 시술은 생리 2-3일에 과배란 유도주사를 시작하는데 저자극 체외수정 시술시는 생리 5일째 이후부터 과배란 유도주사를 시작하는 것입니다.

➤ 표준 체외수정 시술 ( Conventional IVF )

고용량의 배란유도주사를 사용하여 10개 전후의 난자를 채취할 목적으로 여러 난임 클리닉 에서 가장 많이 시도하는 체외수정 시술법입니다. 표준 체외수정 시술은 시술비용이 비싸고 시술 합병증이 저자극 체외수정 시술보다 심해서 최근 미국 일본 등에서 점차 자연주기나 저자극 체외수정 시술을 하는 병원들이 늘어나고 있습니다.

➤ 시험관아기시술 합병증

난소 과잉 자극 증후군

임신 촉진제의 사용에 의해 난소가 과잉반응을 일으켜 난소 종양 혈액 농축 · 복수 · 흉수로 심해지면 생명을 위협 할 수 있는 질환 입니다. 일반 불임 치료에 사용되는 경구 배란 유도제 (Clomid)는 2.5 %의 비율로 발생하지만, 체외수정 배란유도 방법으로는 6.6~8.4 %로 높아집니다. 완전한 예방은 어렵지만, 제대로 된 예방책을 세워 조기 발견 해서 중증화 시키지 않는 것이 중요합니다.

난소과자극증후군에 의한 증상

합병증

난소과자극증후군 위험 인자

1. 다 낭포 성 난소(PCOS)을 가지고있는 분
2. 남성 호르몬이 높은 분
3. LH / FSH 비가 1.0 이상인 분, AMH가 4.0ng / ml 이상인 분
4. 난포 수, 채란 수가 20 개 이상 난포 호르몬(E2)가 3000pg / ml 이상인 분
5. OHSS의 기왕력이있는 분

중증화를 방지하기 위해

배란을 유도하는 hCG가 배란 후 황체낭이나 작은 모공에 작용하여 복수를 일으키는 소지 활성 물질을 발생시키는 것으로 알려져 있습니다. hCG 주사의 작용 기간은 5-7일 입니다. 그후 OHSS의 증상은 개선되었다가 다시 임신으로 태반에서 다량의 hCG가 생산되어 중증화 합니다. OHSS의 발병 · 중증화가 우려되는 경우에는 수정란을 동결하고 OHSS의 위험이 없어진 시기에 냉동 배아 이식합니다.

채란시의 손상 · 감염 · 출혈

채란은 질 초음파 하에서 주위의 혈류를 확인하고 신중하게 합니다. 채란에는 20-21 게이지의 가는 바늘을 사용하여 흡입 압력을 200mmHg 이하의 저압으로 유지하여 장관이나 혈관 등의 손상을 방지합니다. 또한 전날부터 항생제를 복용하면 합병증의 예방도 가능해지고 있습니다. 소변에 피가 섞이는(혈뇨) 수 있지만 걱정하지 않아도 됩니다.

난소 줄기 염전

배란 유도에 의해 커진 난소가 뒤틀려 난소 줄기 염전이라는 합병증을 일으킬 수 있는 상황이(과거 기록 : 긴급 수술 1 예) 있습니다. 배란 유도 치료가 시작되면 스포츠와 허리를 뒤트는 운동(요가 등)은 증상에 따라 자제해야 합니다.

정맥 혈전증

배란 유도에 의해 정맥 혈전증의 발병이 높아질 수 있습니다. 이 경우에는 탈수가되지 않도록, 걷기 등 적당한 운동이 필요합니다. 채란 전후에 D-dimer 등의 측정에 의해 혈전의 유무를 확인합니다.(D-diner 정상범위 0.5mg/L입니다.)

다태아 출산

불임 치료의 궁극적인 목표는 단 태 임신을 통해 "한 명의 건강한 아기"를 출생하는 것입니다. 임신 촉진제의 사용에의해 다수의 난포를 성숙시키는 것으로, 다태 임신을 발병시키는 경우가 있습니다. 체외 수정 등은 이식 배아 수에 따라 빈도와 정도에 영향을 미칩니다. 다태 임신은 임신 고혈압 증후군 등 모성 합병증의 증가와 미숙아의 출생, 아동의 신경 정신 발달 이상 증가(※ 1) 등 의학적 문제와 함께 환자와 가족의 정신적 · 경제적 부담, 신생아 의료 체제에 과도한 부하 등의 문제가 발생합니다. 체외 수정 - 배아 이식의 경우 이식하는 배아의 수를 제한 할 수 있는 다태 임신의 예방법이며, 1개 이식에서도 일란성 쌍둥이가 발병 가능성(1 % 이하)가 있습니다. 이식 배아는 원칙적으로 1개로 합니다. 40세 이상의 임신이 여러번 안된 실패 증례에서는 임신율을 높이기 위해 2 개 이식을 선택하는 경우도 있습니다. 저희 병원에서도 단일 좋은 배아를 이식하고 쌍둥이 비율 감소와 기존 임신율 유지에 노력하고 있습니다.

※ 1 : 1,000 명 당 발생 비율 ... 단 태 1.6 명, 쌍둥이 7.4 명, 27 명 임신

자궁외 임신(자궁외 임신)

임신낭이 나팔관을 비롯해 난소 표면이나 복막 등에 발생 자궁외 임신라고도 합니다. 성병(클라미디아, 임균)의 기왕력이나 나팔관 주위의 염증, 유착 등 난관 인자를 가지고 있는 분은 자궁외 임신을하는 경향이 있습니다. 체외 수정 - 배아 이식의 경우 자궁강에 이식한 배아의 일부가 나팔관 강내에 들어갑니다 만, 생리적 나팔관의 기능은 자궁강에 다시 들어가게 유도합니다. 그러나 난관 인자를 가진 사람은 자궁강으로 가지 않고 나팔관에 머물러 자궁외 임신을 일으킬 수 있습니다. 빈도는 배아이식으로 임신 중 1-3 %로 증례의 90 % 이상은 난관 요인이나 과거에 자궁외 임신이 있는 분입니다. 난관 수종이 있는 분은 배아 이식 전에 나팔관 절제술이나 결찰을하면 임신이 증가하고 자궁외 임신의 증상을 감소시킵니다.